Denuncia a Sacyl por poner a su hija una vacuna caducada en Simancas

El padre de una menor de Simancas acaba de presentar una reclamación de responsabilidad patrimonial ante una negligente asistencia sanitaria recibida en el consultorio de este municipio. Su hija fue inoculada con una vacuna que llevaba «un mes» caducada en el frigorífico. Aunque el error no ha tenido consecuencias para la niña, la familia reclama una compensación económica.

El caso ha llegado también al Procurador del Común, institución a la que recurrió la familia en paralelo a la tramitación del expediente de responsabilidad patrimonial. En una resolución emitida esta semana, Tomás Quintana constata el «evidente error en la administración» de la vacuna y emplaza a la Consejería de Sanidad «a depurar responsabilidades».

En la queja presentada ante el ‘defensor del pueblo’ de Castilla y León, los afectados expusieron que su hija había sido inoculada con una dosis caducada de la triple vírica, la vacuna que se suministra a la población infantil para proteger frente a sarampión, rubeola y parotiditis. El incidente tuvo lugar en la consulta de enfermería pediátrica del consultorio de Simancas de Valladolid, pero la familia se enteró de que la dosis estaba pasada de fecha después, cuando la pediatra telefoneó a los progenitores para comunicárselo y «para realizar un seguimiento de la paciente y de la aparición de posibles efectos adversos», según las explicaciones enviadas desde Sacyl al Procurador del Común.

Esa llamada se produjo inmediatamente después de que la pediatra fuera avisada desde el Servicio Territorial de Sanidad, cuyo personal fue el que se dio cuenta de que la vacuna suministrada había pasado de fecha. También el enfermero contactó con los padres, «dejando constancia de todas las actuaciones realizadas en la historia clínica de la menor».

«Se ofrecieron las oportunas explicaciones y excusas», añade el escrito de Sanidad. Fruto de su descontento, los padres pidieron un cambio de pediatra y se procedió a adscribir a la paciente a la consulta de otro profesional de referencia.

Agrega Sacyl en su informe que la Gerencia de Atención Primaria contactó con el Servicio Territorial de Sanidad y que, tras valorar la incidencia «estimó que la vacuna administrada a la menor tiene el mismo efecto que aquellas que no están caducadas, produciendo en ambos casos la misma inmunidad, sin que se hayan constatado posteriormente algún perjuicio, daño o efectos adversos».

También se procedió a la notificación del suceso a través del Sistema de Notificación de Sucesos sin Daño para el Paciente (Sisnot). Y tras el posterior análisis por parte de los gestores del sistema se estableció «como medida de mejora la revisión mensual por el responsable de vacunas de las caducidades y semanalmente el stock, colocando las caducidades tempranas adelante para ser utilizadas antes y no mezclar caducidades».

El procedimiento interno para la provisión de vacunas establece que las dosis se solicitan directamente desde el centro de salud al Servicio Territorial. En cada centro hay un responsable de vacunación que realiza o supervisa el procedimiento, «siendo responsabilidad del personal de enfermería del centro la revisión de las vacunas almacenadas en los frigoríficos», apostilla Sacyl.

Con la información recabada, Quintana constata que, si bien el error no tuvo consecuencias para la paciente, «el suministro de una vacuna caducada implica que no se ha realizado una correcta verificación antes de la administración». «De acuerdo con lo indicado en el escrito de queja, la vacuna inoculada a la menor estaba caducada desde hacía un mes, sin que nadie se hubiese percatado de esta circunstancia, a pesar de la obligatoriedad de comprobar el stock de existencias, su periodicidad y de retirar, devolver y registrar mensualmente las vacunas caducadas».

«Tampoco se aseguró un correcto almacenaje con la finalidad de optimizar la distribución en los frigoríficos para que las vacunas con fechas de caducidad más próxima sean las que estén en primera disposición para su uso, de manera que se utilicen primero las que caducan antes», continúa el Procurador. Ni se siguieron «las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría sobre vacunas e inmunizaciones que señalan, como rutina de buena práctica, proceder al registro de la vacunación antes de la administración de las vacunas y no después, como medida de seguridad para prevenir errores».

«En definitiva, el hecho de que ocurriese este incidente, aunque fuera debido a un eventual error, denota que las medidas tendentes a prevenirlo no se observaron con la debida diligencia y, en consecuencia, aunque la administración de la vacuna caducada no haya provocado efectos adversos y se han adoptado, con posterioridad, medidas tendentes a evitar que situaciones como la acontecida puedan volver a suceder, consideramos que se debe depurar, previos los trámites necesarios, las posibles responsabilidades concurrentes en esa falta de diligencia, al margen del procedimiento de responsabilidad patrimonial que se encuentra en tramitación», argumenta la resolución.

«Igualmente, entendemos que debe informarse a los progenitores de las distintas medidas puestas en marcha para evitar que se produzcan este tipo de incidentes, puesto que según se nos ha puesto de manifiesto por el autor de la queja, tal información les ha sido denegada», añade Quintana. Emplaza así a la Consejería de Sanidad a «facilitar» a los progenitores la información solicitada» para conocer «las medidas adoptadas en orden a prevenir o evitar que se pueda volver a suministrar a un paciente una vacuna caducada».