Sanidad indemniza con 84.077 euros a los hijos de una paciente que murió en el Río Hortega tras una anestesia

La Consejería de Sanidad indemniza con un total de 84.077 euros a los hijos de una paciente que falleció tras realizarle una CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica) en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. La víctima, de 64 años, quedó en estado vegetativo tras sufrir una lesión cerebral causada por la falta de oxígeno durante el procedimiento, que no quedó registrado en la historia clínica por los sanitarios.

El Defensor del Paciente se hace eco de esta situación una vez cobrada la indemnización por la familia afectada, que tuvo que esperar hasta cuatro años para recibir una resolución a favor. "Una indemnización que no puede compensar la pérdida de una madre, el daño moral acumulado durante ese tiempo y, sobre todo, la imposibilidad de saber qué ocurrió realmente en aquella sala. La familia cierra este proceso sin una respuesta clara", consideran desde la asociación al respecto.

La fecha de la resolución es de marzo de 2026, pero los hechos ocurrieron en julio de 2022, cuando la paciente fue trasladada desde el Hospital Universitario de Burgos (HUBU) al Río Hortega para una CPRE, una técnica endoscópica utilizada para tratar patologías de las vías biliares. Durante el procedimiento se produjo una desaturación de oxígeno que obligó a interrumpirlo, como ya le ocurrió a la paciente en septiembre de 2019, durante una endoscopia digestiva realizada en el HUBU.  "Ese antecedente, habría exigido —según los criterios del documento de consenso de la Asociación Española de Gastroenterología— que la sedación de julio de 2022 fuera realizada por un anestesiólogo", recoge el Defensor del Paciente.

Tras sufrir la desaturación de oxígeno en el Río Hortega, la paciente tuvo que ser intubada y trasladada a Reanimación. Poco después sufrió una parada cardiorrespiratoria y desarrolló una encefalopatía anóxica, lesión cerebral causada por la falta de oxígeno. Permaneció en estado vegetativo hasta su fallecimiento.

Pese a la gravedad del desenlace, desde el Defensor del Paciente se apunta que la propia Consejería de Sanidad reconoce que "no existe documentación clínica suficiente para reconstruir los hechos". De esta manera, las anotaciones que aparecen en la historia clínica se redactaron una vez producido el fallecimiento e iniciada la reclamación. 

"La familia sabe que su madre murió con una lesión cerebral irreversible, pero sigue sin saber qué ocurrió exactamente durante aquellos minutos críticos", se explica desde el Defensor del Paciente, reflejando que ello supone una vulneración de la Ley de Autonomía del Paciente, que obliga a los médicos a documentar toda actuación y garantiza el derecho de los pacientes y sus familias a conocer lo que sucedió.

Es por ello que el elemento determinante de la resolución no ha sido únicamente el resultado, sino un aspecto clave desde el punto de vista jurídico: la ausencia de registros en la historia clínica que permitan conocer qué ocurrió durante el procedimiento anestésico que dejó a la paciente en estado vegetativo y que culminó en su fallecimiento en octubre de 2022.

En esta línea, los hijos de la víctima plantearon en su reclamación una cuestión relativa a qué profesional realizó la sedación mediante propofol, el fármaco sedante habitual en endoscopia digestiva. Al respecto, la ficha técnica aprobada por la AEMPS establece que este medicamento solo puede administrarlo un médico anestesista, por lo que su uso en estas condiciones constituye un uso fuera de indicación.

"Sobre esta práctica existe una controversia no resuelta en España. La SEDAR y otras sociedades europeas de anestesiología la califican de sumamente peligrosa y han retirado cualquier aval a su uso por no anestesistas. La SEED, en cambio, defiende que personal entrenado puede administrarlo con seguridad en pacientes de bajo riesgo, aunque sus estudios han sido cuestionados metodológicamente. El propio documento de consenso de la SEED reconoce que en procedimientos como la CPRE, y cuando el paciente tiene antecedentes de complicaciones previas, la presencia de un anestesiólogo es necesaria", explican desde el Defensor del Paciente.

Con este contexto, el Defensor del Paciente asegura que el conflicto lleva "más de una década sin resolución normativa en España", apuntando que las administraciones no han establecido de forma clara quién es el responsable de la sedación en estos procedimientos. "Y ese vacío lo asumen los propios centros", continúa. Así, sin un anestesiólogo presente, gestionar esa situación pone en riesgo la vida de los pacientes.

Los hijos de la paciente contactaron con Santiago Díez, letrado colaborador del Defensor del Paciente, quien señaló que este caso resulta "especialmente significativo" porque rompe con una práctica frecuente en este tipo de procedimientos, como es la ausencia de datos en la historia clínica, de forma que la carga de la prueba recae sobre el paciente, lo que suele conducir a la desestimación de las reclamaciones. "Sin embargo, en esta ocasión, la propia resolución viene a decir que, cuando la Administración dispone de la documentación y no la aporta, debe asumir las consecuencias de esa falta de prueba", expresa.

"Lo más duro de este caso es que una mujer entró en un hospital para someterse a una prueba programada y salió con un daño cerebral irreversible del que nunca se recuperó. Sus hijos perdieron a su madre y, casi cuatro años después, siguen sin saber exactamente qué ocurrió durante aquellos minutos decisivos", afirma Díez, que valora la importancia de la historia clínica tras emitirse la resolución que obliga a indemnizar a Sanidad a la familia de la víctima con más de 80.000 euros. "Cuando esa memoria desaparece o resulta incompleta, lo que desaparece también es la posibilidad de conocer la verdad de lo sucedido", concluye.