Las enfermeras reforzarán la atención a pacientes crónicos

Las nuevas necesidades sanitarias de la población están provocando un cambio en el modelo asistencial en Castilla y León muy ligado al paciente crónico, que implica una visión global del paciente, atención multidisciplinar y una adecuada planificación de los cuidados en cada estadio de la enfermedad. Se trata de un cambio de cultura que abraza a todo el sistema, también a los profesionales de enfermería cuyos roles Sacyl quiere potenciar a través de la figura del enfermero de gestión de casos.

Consiste en un nuevo perfil profesional muy centrado en el papel proactivo de estos sanitarios y cuya misión pasa por evitar, por medio de un continuo seguimiento, hospitalizaciones y urgencias innecesarias. Así, su responsabilidad reside en la gestión de pacientes complejos; en ser enlace entre Atención Primaria y Especializada, en mejorar la transición entre niveles de atención y en convertirse en educadores de cuidados.

El nuevo rol lo desarrollarán todas las enfermeras de Atención Primaria, cada una con los pacientes crónicos que tenga entre los asignados por cupo. Como tal, el modelo ya está implantado y se encuentra en diversas fases de desarrollo en las nueve provincias. «Lo que queremos es que la enfermería se vaya sumando a este cambio, se implique mucho más todavía en la atención a sus pacientes crónicos que por su fragilidad y vulnerabilidad pueden tener una descompensación», explicó a Ical el director general de Asistencia Sanitaria de Sacyl, José María Pino.

En los cuatro primeros meses de aplicación, el modelo ya ha alcanzado el 20% de los objetivos previstos y el programa está cogiendo «velocidad de crucero». «Las gerencias están formando a todos los profesiones, que poco a poco van cogiendo el testigo. Es difícil fijar tiempos, ya que implica un cambio de cultura, una nueva forma de trabajo, que no se puede asumir de la noche a la mañana», precisó.

La nueva figura es fruto de la Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León que busca mejorar los resultados en salud y calidad de vida de los pacientes crónicos, y que pone como pilar de la organización y atención tanto a la enfermería de Atención Primaria como a la de Especializada, al convertir a estos profesionales en coordinadores de las unidades de continuidad asistencial, ya operativas en todos los hospitales, y en el campo de la Atención Primaria, al reforzar las competencias avanzadas en enfermería. Marca el proceso de atención a la cronicidad bajo el sustento de una atención primaria potente, con capacidad resolutiva y accesible, lo que exige este refuerzo del papel de la enfermería.

La función principal de los enfermeros de gestión de casos pasa por adelantarse a descompensaciones en los pacientes crónicos y evitar situaciones de urgencia.

Para ello estos sanitarios asumen un papel proactivo, de modo que diseñan un seguimiento y un contacto fluido con los pacientes -en lugar de esperar a que estos acudan a la consulta- para controlar los distintos niveles y adelantarse a complicaciones y desestabilizaciones.

Este seguimiento abarca desde llamadas telefónicas a visitas al domicilio del paciente, para conocer su entorno, su familia y sus necesidades. «Se trata de avanzar en la prestación de cuidados» a unos pacientes que van a tener que aprender a convivir con la enfermedad.

Las funciones de estos profesionales también incluyen una coordinación constante con el enfermero encargado de la unidad de continuidad asistencial del hospital, de modo que los dos conozcan el caso y puedan agilizar las pruebas diagnósticas y acorten los plazos en las citas y, en su caso, también estancias en el hospital.

A su vez, el enfermero de la UCA debe planificar con su ayuda la fecha de alta y remitir un informe con los cuidados al enfermero del centro de salud, que es quien gestiona al paciente.

En el caso de que al alta la persona requiera de cuidados y atención que no se le puede en el hogar, el gestor de casos es también el que decide, en coordinación con los servicios sociales, su ingreso en una unidad de convalecencia y gestiona el caso.