Broncoscopios, válvulas y láser: la neumología intervencionista otorga al Clínico de Valladolid su cuarto Centro de Referencia

Hasta hace no demasiados años, una broncoscopia servía, sobre todo, para mirar. Permitía observar el interior de los bronquios, tomar biopsias y confirmar un diagnóstico. Hoy se ha convertido en un auténtico quirófano endoscópico. A través de un broncoscopio, los neumólogos pueden implantar válvulas para mejorar la respiración de pacientes con enfisema grave, eliminar tumores que obstruyen la tráquea mediante láser o crioterapia, colocar prótesis que devuelven el paso del aire e intervenir en situaciones en las que, hace apenas unas décadas, la única alternativa era una cirugía de gran complejidad o, sencillamente, no existía tratamiento.

Ese salto tecnológico y asistencial es el que ha llevado al Servicio de Neumología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid a incorporarse a la red de Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud como unidad de referencia en Endoscopia y Neumología Intervencionista en adultos. Con esta acreditación, Castilla y León suma ya nueve CSUR, una red que certifica la experiencia, el volumen asistencial, la tecnología y los resultados necesarios para atender algunos de los procesos más complejos del sistema sanitario y recibir pacientes derivados desde cualquier comunidad autónoma.

Lo explica a Ical el jefe del Servicio de Neumología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Carlos Disdier, quien precisa que detrás de este reconocimiento hay 15 años de aprendizaje, una unidad que ha tratado a más de 700 pacientes y una disciplina que apenas existía hace dos décadas y que hoy representa una de las mayores revoluciones de la medicina respiratoria.

Este trabajo no sería posible, insiste, sin el equipo de neumólogos que integra la Unidad de Neumología Intervencionista, Noelia Cubero, Blanca de Vega y Juan Francisco de Mesa; sin las enfermeras, auxiliares y celador de la misma; sin el resto de neumólogos y residentes y la estrecha colaboración con otros servicios del hospital. “Todos aportamos aquello que mejor sabemos hacer”. “Tenemos la suerte de trabajar en un gran hospital, con excelentes radiólogos, excelentes oncólogos, magníficos anestesistas y unos cuidados intensivos extraordinarios. Sin ese entorno sería imposible desarrollar una unidad como esta”, resume, para destacar el apoyo de la Dirección del Hospital y de la propia Gerencia Regional de Salud.

El valor de la experiencia

La neumología intervencionista continúa siendo una gran desconocida para buena parte de la población. Sin embargo, constituye una de las áreas que más ha evolucionado dentro de la medicina respiratoria. Se sitúa a medio camino entre la neumología clínica, la cirugía torácica, la endoscopia y la anestesia, y utiliza técnicas mínimamente invasivas para diagnosticar y tratar enfermedades graves que afectan a la tráquea, los bronquios o la cavidad pleural.

“Trabajamos fundamentalmente con pacientes que presentan obstrucciones de la vía aérea por tumores o por estenosis benignas y con enfermos con enfisema pulmonar muy avanzado”, resume Disdier. Son patologías poco frecuentes, pero extraordinariamente complejas, que requieren equipos altamente especializados y una experiencia difícil de adquirir cuando el número de casos es reducido.

Por eso existen los CSUR. El objetivo no es concentrar recursos por razones organizativas, sino concentrar experiencia. Numerosos estudios internacionales han demostrado que los procedimientos de alta complejidad obtienen mejores resultados cuando se realizan en centros con un elevado volumen asistencial, donde los profesionales repiten esas técnicas de forma habitual y cuentan con equipos multidisciplinares entrenados para responder ante cualquier complicación.

“Uno de los requisitos es que se trate de patologías infrecuentes para las que no existen muchos centros capaces de ofrecer esta cobertura”, explica el neumólogo. Para lograr la acreditación, el Ministerio de Sanidad evalúa durante años aspectos como la experiencia acumulada, el número de procedimientos realizados, los resultados obtenidos, la organización asistencial y los protocolos de calidad antes de realizar auditorías externas que verifican todos esos indicadores. “Se analiza cómo se evalúa a los pacientes, cómo se toman las decisiones y cuál es la trayectoria del servicio”, añade.

De observar a intervenir

Si hubiera que resumir en una sola idea la revolución vivida por la neumología intervencionista probablemente sería que la broncoscopia ha dejado de ser únicamente una herramienta diagnóstica para convertirse en una técnica terapéutica, destaca. A través de un broncoscopio rígido o flexible es posible utilizar láser, electrocirugía, crioterapia, prótesis endobronquiales o válvulas para resolver problemas que antes exigían cirugías muy agresivas o, simplemente, carecían de solución.

“La neumología intervencionista ha ido creciendo según lo iban demandando las necesidades de los pacientes”, recuerda Disdier. De hecho, reconoce que cuando comenzaron a desarrollar esta disciplina apenas existía formación reglada en ningún lugar del mundo. “No ha habido una formación específica; han sido los propios especialistas quienes han ido abriendo camino y enseñando después a otros profesionales”. Ese aprendizaje colectivo, impulsado por las sociedades científicas y por la colaboración entre hospitales, ha permitido consolidar una especialidad que hoy resulta imprescindible para el abordaje de numerosas enfermedades respiratorias, resume a Ical.

Aire atrapado

Uno de los dos procedimientos por los que el Hospital Clínico ha sido reconocido como CSUR es la reducción del volumen pulmonar mediante broncoscopia, una técnica dirigida a determinados pacientes con enfisema grave. Aunque la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a millones de personas, solo una parte de estos enfermos puede beneficiarse de este tratamiento.

“No todos los pacientes con EPOC son candidatos”, aclara Disdier. “Hay que seleccionar muy bien a los enfermos”. El enfisema destruye progresivamente los alvéolos y provoca que el pulmón pierda elasticidad. El aire entra, pero ya no consigue salir con normalidad. El resultado es un pulmón permanentemente hiperinsuflado que obliga al diafragma a trabajar en condiciones muy desfavorables y limita de forma importante la capacidad física del paciente. "Son personas que tienen mucho atrapamiento aéreo; el problema no es coger aire, sino ser capaces de expulsarlo", precisa.

En estos casos, los neumólogos introducen mediante broncoscopia pequeñas válvulas endobronquiales que aíslan las zonas más deterioradas del pulmón. Al reducir el volumen de esos lóbulos enfermos, el resto del pulmón puede expandirse mejor y el diafragma recupera parte de su función. “Conseguimos que ese pulmón deje de estar tan distendido y que el diafragma pueda volver a trabajar mejor”, resume Disdier. Los resultados son, en muchos casos, espectaculares. “Hay pacientes que recuperan una capacidad funcional que habían perdido cuatro o cinco años antes”. No se trata de una curación, pero sí de una mejora muy importante en la calidad de vida y, en algunos casos, de un puente hasta un trasplante pulmonar.

Milímetros que cambian vidas

La otra técnica por la que el Servicio de Neumología del Hospital Clínico ha sido acreditado como CSUR aborda la obstrucción de la vía aérea central. Puede estar provocada por un cáncer de pulmón, por un tumor benigno, por una estenosis tras una intubación prolongada o por otras patologías que estrechan la tráquea hasta impedir el paso normal del aire. En esos casos, cada milímetro recuperado supone un cambio radical para el paciente.

“Para entendernos, la tráquea es el único conducto por el que circula el aire antes de llegar a los bronquios y a los pulmones”. “Cuando ese conducto se estrecha empiezan los problemas. Con unos ocho milímetros de diámetro los pacientes ya tienen dificultad para caminar deprisa o realizar esfuerzos. Cuando baja a cuatro milímetros prácticamente tienen fatiga incluso estando en reposo”.

Lo llamativo, añade el jefe del Servicio de Neumología del Clínico, es que un único milímetro puede marcar la diferencia entre respirar con cierta normalidad o encontrarse en una situación crítica. “El paso de cinco a cuatro milímetros cambia completamente la situación del paciente. Muchas veces llegan a Urgencias y tenemos que intervenir con rapidez porque hablamos de situaciones de extrema gravedad”.

Más que una broncoscopia

Cuando se habla de broncoscopia, la mayoría de la población sigue imaginando una exploración destinada a obtener muestras o confirmar un diagnóstico. Sin embargo, la realidad ha cambiado por completo. En el laboratorio de Neumología Intervencionista del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, la broncoscopia se ha convertido en una auténtica plataforma terapéutica desde la que se aplican distintas tecnologías en función de las necesidades de cada paciente.

Crioterapia para congelar y destruir tejido tumoral; láser para eliminar obstrucciones; electrocirugía para resecar lesiones; prótesis o stents que mantienen abierta la vía aérea; o válvulas endobronquiales para tratar el enfisema forman parte de la práctica habitual de una unidad que ha cambiado la forma de abordar numerosas enfermedades respiratorias.

“Hay distintas maneras de tratar los tumores”, explica Disdier. “A veces utilizamos sondas de congelación, otras veces láser y otras electrocoagulación. Todo depende de las características de cada paciente”. El objetivo es siempre recuperar el paso del aire con la menor agresión posible. En muchos casos, estas técnicas sustituyen a procedimientos mucho más invasivos. En otros, representan la única alternativa disponible para enfermos que no pueden someterse a una cirugía convencional.

De hecho, uno de los ámbitos donde más ha evolucionado la neumología intervencionista es el tratamiento del cáncer de pulmón. Hace apenas unos años, cuando un tumor obstruía la tráquea o un bronquio principal, el objetivo de estas intervenciones era fundamentalmente paliativo, aliviar la sensación de ahogo durante un tiempo limitado.

La irrupción de la inmunoterapia y de los tratamientos dirigidos ha cambiado por completo ese escenario. “Antes conseguíamos un alivio temporal. Ahora muchas veces damos la oportunidad de que la quimioterapia o la inmunoterapia puedan hacer efecto”, continúa Disdier. La intervención ya no solo mejora la respiración, sino que permite que esos tratamientos actúen en mejores condiciones y prolonguen el control de la enfermedad. “Hay enfermos que entran después en un periodo de estabilización y pueden mantener una vida bastante digna y con muy poca sintomatología”.

Red de alta especialización

La designación como CSUR supone también reconocer oficialmente un trabajo que el Hospital Clínico Universitario de Valladolid llevaba realizando desde hace años. “Ya recibíamos pacientes de otras áreas sanitarias y de otras comunidades autónomas”, recuerda Disdier. A partir de ahora, esas derivaciones pasan a integrarse en una red nacional estructurada que garantiza que cualquier paciente pueda acceder a estos procedimientos altamente especializados con independencia de su lugar de residencia.

El nuevo reconocimiento convierte al Hospital Clínico Universitario de Valladolid en uno de los ocho centros españoles acreditados para desarrollar estas técnicas de alta complejidad. Sin embargo, para Disdier el verdadero valor de esta designación trasciende cualquier comparación entre hospitales o comunidades autónomas. “No es un tema de competición. En España se trabaja muy bien en muchos sitios. La mayoría de los médicos nos hemos formado en un lugar y trabajamos en otro. Lo importante es que cada hospital haga bien aquello para lo que está preparado”.

La incorporación de esta nueva unidad amplía una red de alta especialización que sitúa a Castilla y León entre las comunidades con mayor capacidad asistencial para patologías poco frecuentes o de extraordinaria complejidad. El Hospital Clínico Universitario de Valladolid suma ahora cuatro CSUR -tumores intraoculares del adulto, reconstrucción de la superficie ocular compleja mediante queratoprótesis, extracción de electrodos en adultos y Endoscopia y Neumología Intervencionista-, mientras que el Hospital Universitario Río Hortega cuenta con el de drenaje guiado por endoscopia de la obstrucción biliopancreática compleja. Completan el mapa autonómico los tres CSUR del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca -trasplante de páncreas, cardiopatías congénitas y cardiopatías familiares- y el del Complejo Asistencial Universitario de Burgos para reimplantes, incluida la mano catastrófica.